ไข้เลือดออก…รุนแรง

4095

โรคไข้เลือดออก เกิดจากการติดเชื้อ ไวรัสเดงกี (Dengue virus) มีทั้งหมด 4 ชนิด โดยผ่านทางพาหะนำโรคคือยุงลายบ้าน (Aedes aegypti) โดยความรุนแรงนั้นมีหลายระดับ แบ่งได้เป็น  กลุ่มอาการไข้เดงกี (Dengue fever)  ไข้เลือดออกเดงกี (Dengue hemorrhagic fever ; DHF)และ กลุ่มที่มีอาการรุนแรงคือ ไข้เลือดออกช็อค (Dengue shock syndrome; DSS)

ระบาดวิทยา
ในปัจจุบันพบว่าประเทศที่มีการระบาดของไข้เลือดออกอยู่ในแถบภูมิภาค เอเชีย/อเมริกาใต้/แอฟริกา เมดิเตอร์เรเนียน  และประเทศในแถบแฟซิฟิกตะวันตก โดยพบว่ามีแนวโน้มที่เพิ่มขึ้น โดยในประเทศไทยนั้นพบว่ามีแนวโน้มการระบาดมักจะเกิดปีเว้นปีหรือเว้นสองปี โดยในช่วง 10 ปีที่ผ่านมาพบการระบาดใหญ่ในปี พ.ศ. 2556 โดยอัตราตายพบว่าอยู่ที่ร้อยละ 0.09 (จากข้อมูลกรมควบคุมโรคในปี 2557) โดยช่วงอายุที่เกิดมากที่สุดพบในช่วงอายุน้อย กลุ่มอายุ 5-14 ปี และกลุ่มอายุ15-24 ปี พบรองลงมา แต่แนวโน้มพบในกลุ่มผู้ใหญ่มากขึ้น โดยฤดูกาลที่พบมากที่สุดมักจะพบในช่วงฤดูฝน ช่วงเดือน กรกฎาคมเป็นต้นมา เนื่องจากการมีฝนตกทำให้เกิดน้ำขัง เกิดการแพร่ของยุงลายมากขึ้น  จากไวรัสเดงกีทั้งหมด 4 ชนิดพบว่าการระบาดนั้น มีการหมุนเวียนกันไปในแต่ละปี โดยในช่วงที่มีการระบาดใหญ่ พบว่าว่าเป็นชนิดที่ 3 (DENV 3) มากที่สุด

สาเหตุ การติดต่อและปัจจัยเสี่ยง
สาเหตุของการติดเชื้อเกิดจากไวรัสเดงกี (Dengue virus) โดยมีทั้งหมด 4 serotypes (DENV1, DENV2, DENV3 และ DENV4) โดยหลังการติดเชื้อจากชนิดใดแล้ว จะมีภูมิคุ้มกันต่อชนิดนั้นไปตลอดชีวิต และจะมีภูมิต่อชนิดอื่นชั่วคราว ประมาณ 6-12 เดือน หลังจากนั้นสามารถติดเชื้อชนิดอื่นได้ เป็นการติดเชื้อซ้ำ ดังนั้นในประเทศหรือภูมิภาคที่มีความชุกมากสามารถติดเชื้อไข้เลือดออกได้ 4 ครั้ง

การติดต่อจะผ่านยุงลายเป็นพาหะนำโรค โดยเป็นยุงลายเพศเมีย กัดเวลากลางวัน เนี่องจากยุงลายเพศเมียกินเลือดคนเพื่อใช้เป็นพลังงานในการวางไข่ โดยจะไปกัดผู้ป่วยที่มีไข้สูงและมีไวรัสในกระแสเลือด ระยะฟักตัวในยุงจะประมาณ 8-10 วัน และจะไปปล่อยเชื้อเมื่อยุงไปกัดคนอื่นต่อ และเชื้อไวรัสหลังจากเข้าร่างกายคนจะมีระยะฟักตัวประมาณ 3-15 วัน โดยเฉลี่ยประมาณ 5-8 วัน

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดความรุนแรงพบว่า ในด้านผู้ป่วย พบว่าเด็กมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคไข้เลือดออก (DHF) มากกว่าในผู้ใหญ่ และพบว่าในเพศหญิงพบว่ามีอัตราตายหรือเป็น DSS มากกว่าเพศชาย  ในด้านไวรัสพบว่าการติดเชื้อซ้ำด้วย DENV 2 โดยเฉพาะถ้าตามหลังการติดเชื้อ DENV 1 จะพบว่ามีความเสี่ยงสูงกว่าการติดแบบอื่น

อาการและอาการแสดง
พบว่าการติดเชื้อไวรัสเดงกีส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ (ร้อยละ 80-90) โดยอาการของไข้เลือดออกนั้น จำแนกตามลักษณะความรุนแรง
1) ไข้เดงกี (Dengue fever; DF)
อาการ-ไข้สูง ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดข้อ/ปวดกระดูก มีผื่น อาการเลือดออก โดยพบเป็นเลือดออกที่ผิวหนัง หรือเวลาตรวจด้วยวิธี tourniquet test ให้ผลบวก(การตรวจทางห้องปฏิบัติการ) – การตรวจเลือดพบว่ามีเม็ดเลือดขาวต่ำ (<5000 เซลล์/ลบ.มม), มีเกล็ดเลือด > 150,000, มีความเข้มข้นของเลือด (Hematocrit) สูงขึ้นจากเดิม 5-10% การตรวจทางภูมิคุ้มกัน พบมี ภูมิคุ้มกัน (Antibody) มากกว่า >1280 หรือภูมิคุ้มกันชนิด IgM เป็นบวก ตรวจพบแอนติเจนของเชื้อไวรัสเดงกี

2) ไข้เลือดออกเดงกี (Dengue hemorrhagic fever; DHF)
อาการ- ไข้สุงลอยเป็นประมาณ 2-7 วัน  มีอาการเลือดออก มีตับโต และมีอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบไหลเวียนโลหิตเกิดภาวะช็อกได้ มีการรั่วของพลาสมาซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของไข้เลือดออก เช่น มีน้ำในเยื่อหุ้มปอด (Pleural effusion) น้ำในช่องท้อง (Ascites)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ – เกล็ดเลือดต่ำ <100,000 เซลล์/ลบ.มม ความเข้มเข้นเลือดสูงขึ้น (Hematocrit) มากกว่า 20% เมื่อเทียบกับความเข้นข้นเลือดเดิม  มีระดับอัลบูมินในเลือดต่ำ <3.5 กรัมเปอร์เซ็นต์ (ในคนที่ภาวะโภชนาการปกติ) ซึ่งเกิดจากการรั่วของพลาสมา

3) ไข้เลือดออกเดงกีช็อก ( Dengue shock syndrome ; DSS)
กลุ่มที่มีความรุนแรงมากที่สุด คือมีอาการไข้เลือดออกเดงกี (DHF) ร่วมกับมีภาวะช็อก โดยมีอาการร่วมคือ ชีพจรเบาเร็ว, มีการเปลี่ยนแปลงของความดันเลือด มี pulse pressure แคบ < 20 มมปรอท

การติดเชื้อเดงกีรุนแรง (severe dengue) คือผู้ป่วยที่มีอาการแสดงข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
1. มีภาวะช็อกจากการรั่วของพลาสมา ได้แก่ความดันโลหิตต่ำ มือเท้าเย็น
2. มีเลือดออกผิดปกติรุนแรง
3. มีการทำงานของอวัยวะล้มเหลว เช่น ภาวะตับวาย มีค่าการทำงานตับ (AST หรือ ALT) > 1000 ยูนิท/มล. ไตวาย การหายใจล้มเหลว ความรู้สึกตัวลดลง

การดำเนินโรคของไข้เลือดออก แบ่งได้เป็น 3 ระยะคือระยะไข้, ระยะวิกฤต/ช็อก และระยะฟื้นตัว
1) ระยะไข้
ไข้สูงเฉียบพลัน  โดยมักจะสูงเกิน 38.5 องศาเซลเซียส โดยส่วนใหญ่จะสูงลอยประมาณ 2-7 วัน ส่วนใหญ่อยู่ที่ 4-5 วัน อาการในช่วงแรกมักจะมีคอแดง ทำให้วินิจฉัยผิดเป็นการติดเชื้อทางเดินหายใจได้ แต่พบว่าจะไม่มีอาการน้ำมูกหรืออาการไอซึ่งจะช่วยแยกได้  และอาการทางเดินอาหารที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้อาเจียนเบื่ออาหาร ในบางรายพบมีอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวา ซึ่งเกิดเนื่องจากตับโต  อาการเลือดออกในระยะนี้ที่พบบ่อยคือเลือดออกที่ผิวหนัง โดยพบกระจายตามตัวแขนขา อาจมีเลือดออกตามไรฟันได้

2) ระยะวิกฤต/ช็อก
เป็นระยะที่มีการรั่วของพลาสมาซึ่งจะพบส่วนใหญ่ในช่วงที่อาการไข้ลดลง โดยจะมีระยะเวลาการรั่วประมาณ 24-48 ชั่วโมง ช่วงเวลาในการเกิดขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่มีไข้ โดยผู้ป่วยจะมีอาการแย่ลงมีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ตรวจร่างกายพบมี pulse pressureแคบ < 20 มมปรอท  (ค่าปกติ 30-40 มม.ปรอท) โดยการรั่วของพลาสมา

ภาวะช็อกนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างทันที จะนำไปสู่ profound shock  และสามารถเสียชีวิตได้

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออกเดงกีในระยะที่ 2 มีความรุนแรงของโรคแบ่งเป็น 4 ระดับ คือ
ระดับ I ไม่มีภาวะช็อก มีแต่การตรวจพบ tourniquet test (การรัดแขน)ให้ผลบวก หรือมีช้ำง่าย
ระดับ II ไม่มีภาวะช็อก แต่มีภาวะเลือดออก เช่นมีจุดเลือดออกตามตัว  มีเลือดกำเดาหรืออาเจียน/ ถ่าย      อุจจาระเป็นเลือด/สีดำ
ระดับ III มีภาวะช็อก โดยมีชีพจรเบาเร็ว pulse pressure แคบ หรือความดันโลหิตต่ำ หรือมีตัวเย็น เหงื่อออกกระสับกระส่าย
ระดับ IV มีภาวะช็อกรุนแรง วัดความดันโลหิต และหรือจับชีพจรไม่ได้

3)  ระยะฟื้นตัว
ในผู้ป่วยที่ไม่ช็อก อาการมักจะดีขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากที่ไข้ลดลง ส่วนในผู้ป่วยช็อกถ้าได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง จะเริ่มฟื้นตัว โดยความดันและชีพจรช้าลง เริ่มอยากรับประทาน อาการจำเพาะในระยะฟื้นตัวอีกอย่างคือ มีผื่นโดยจะเป็นผื่นสีแดงจะมีวงกลมสีขาวอยู่ในผื่นสีแดง คัน โดยระยะเวลาทั้งหมดของไข้เลือดออกนั้นจะอยู่ที่ประมาณ 7-10 วัน

การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยอาศัยอาการแสดง และผลการตรวจปฏิบัติการทางเม็ดเลือดดังกล่าวข้างต้น ในกรณีที่ต้องการตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย
1. ในกรณีที่มีไข้ 1-3 วัน พิจารณาตรวจด้วยวิธี NS1 หรือ PCR (โดยให้ผลบวกได้ร้อยละ 80-90 )
2. ในกรณีที่มีไข้ 4 วันขึ้น ไป ตรวจดูภูมิคุ้มกัน (antibody)
3. การตรวจด้วยวิธี rapid test เป็นการตรวจที่ให้ผลตรวจได้รวดเร็วแต่มีความไว จำเพาะต่างกันไป ใช้เป็นการตรวจคัดกรองเท่านั้น

การดูแลรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออก
ในปัจจุบันไม่มียาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์สำหรับเชื้อไข้เลือดออก การรักษาเป็นการรักษาตามอาการและประคับประคอง การให้ยาลดไข้ให้ใช้ยาพาราเซตามอลแต่ไม่ควรเกิน 4 กรัมต่อวัน เนื่องจากจะมีภาวะตับอักเสบได้  ห้ามใช้ยากลุ่มแอสไพรินหรือ NSAIDs เพราะจะทำให้เลือดออกได้ง่ายขึ้น และดื่มน้ำ ไม่จำเป็นต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดในกรณีรับประทานได้  ภาวะเลือดออกมีความสัมพันธ์กับการมีเกล็ดเลือดต่ำ โดยมักพบเลือดออกในช่วงวันที่ 5-8 ของการมีไข้ โดยการให้เกล็ดเลือดไม่แนะนำให้ให้ในรายที่ไม่มีเลือดออกรุนแรง หรือมีจุดเลือดออกที่ผิวหนัง พิจารณาให้เกล็ดเลือดในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อเลือดออก เช่น แผลเลือดออกในทางเดินอาหาร มีภาวะตับวาย ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดและมีเกล็ดเลือดน้อยกว่า 10,000 ตัว/ ลบ.มม ผู้หญิงที่ติดเชื้อไวรัสเดงกีอาจมีอาการเลือดออกทางช่องคลอด พบได้ร้อยละ 5-25 โดยพบว่าอาการเลือดออกทางช่องคลอดมักไม่รุนแรง และมักไม่ต้องได้รับเลือด ในบางรายจำเป็นต้องได้รับฮอร์โมนเพื่อเลื่อนหรือหยุดประจำเดือน โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทุกราย สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ยกเว้น มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก มีภาวะเลือดออกรุนแรง เช่นอาเจียนเป็นเลือด ถ่ายเป็นเลือด มีประจำเดือนมามากผิดปกติ มีภาวะความดันโลหิตต่ำ ตรวจติดตามแล้วความเข้มข้นเลือด (Hematocrit) > 50% จำนวนเกล็ดเลือดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 20,000 ตัว/ลบ.มม. ค่าการทำงานของตับ        (AST/ALT) >500 ยูนิต/มล. มีภาวะไตวาย ตับวาย หัวใจวายซึมลง สตรีตั้งครรภ์ ผู้ป่วยอ้วนมาก และผู้ป่วยที่ไม่สามารถมาติดตามการรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ โดยในการตรวจติดตามแพทย์จะตรวจเลือดดูปริมาณเกล็ดเลือดและค่าความเข้มข้นเลือดเป็นระยะ ถ้ามีปริมาณเกล็ดเลือดลดลง และความเข้มข้นเลือดสูงขึ้น เป็นตัวบ่งชี้ว่าเริ่มมีการรั่วออกจากหลอดเลือด ต้องให้สารน้ำชดเชย

การป้องกัน
เนื่องจากไม่มียารักษาโรคไข้เลือดออกจำเพาะ วิธีที่ดีที่สุดคือการป้องกันตัวเองไม่ให้รับเชื้อไวรัสเดงกี
1. การควบคุมพาหะโรคหรือยุงลาย
– การป้องกันทางกายภาพ
– ปิดภาชนะเก็บน้ำด้วยฝาปิด, เปลี่ยนน้ำในแจกันกระถางบ่อยๆ
– การป้องกันทางเคมี การพ่นเสารเคมีหรือยากันยุงเพื่อกำจัดยุงเต็มวัย ,การใช้สารเคมีเพื่อกำจัดยุงในบ้านเรือน เช่นยาจุดกันยุงและสเปรย์ฉีดไล่ยุง
2. การป้องกันตัวเองไม่ให้ยุงกัด
 – นอนในห้องที่มีมุ้งหรือมุ้งลวดเพื่อป้องกันไม่ให้ถูกยุงกัด หรือใช้ยากันยุงชนิดทาผิว
3. วัคซีนป้องกันไข้เลือดออก
ปัจจุบันได้มีวัคซีนที่ป้องกันไข้เลือดออก  แนะนำให้ในบุคคลอายุ 9-45 ปี ในประเทศที่มีความชุกของไข้เลือดออกมากกว่าร้อยละ 70 รวมทั้งประเทศไทย  โดยการบริหารฉีดเข้าชั้นไขมันใต้ผิวหนัง 3 เข็ม ระยะเวลา 0, 6, 12 เดือน ประสิทธิภาพของวัคซีนในการป้องกันไข้เลือดออก ประมาณ  ร้อยละ 57-61 และลดความรุนแรงในการนอนโรงพยาบาล ร้อยละ 80-95  ข้อห้ามในการฉีดวัคซีนคือ สตรีตั้งครรภ์ บุคคลที่ได้ยากดภูมิหรือมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผลข้างเคียงของการได้รับวัคซีน คือปวดบริเวณตำแหน่งที่ฉีด และอาจมีไข้ต่ำๆได้ ประมาณร้อยละ 3-10

เห็นได้ว่าไข้เลือดออกเป็นภาวะที่รุนแรงและยังเป็นปัญหาสำคัญทั้งของประเทศและโลก ทางที่ดีคือเราต้องป้องกันตัวเองไม่ให้รับเชื้อ

แพทย์ผู้เขียน

อายุรแพทย์ทางด้านโรคติดเชื้อและโรคเขตร้อน
ให้คะแนนบทความนี้
[คะแนนบทความนี้: 3]
เรายึดมั่นในหลักการรักษาที่ได้มาตรฐานและมีคุณภาพมาอย่างต่อเนื่อง โดยผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการดูแลและติดตามผลการรักษาจากคณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญอย่างใกล้ชิด